吉林省医疗工伤生育保险稽核暂行办法
第一条为规范我省医疗、工伤、生育保险稽核工作，维护用人单位和参保人员参加医疗、工伤、生育保险和享受保险待遇的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》等相关法律法规及吉林省有关规定，制定本办法。
第二条本办法所称稽核是指医疗保险经办机构依法对用人单位和个人参加医疗、工伤、生育保险，申报、缴纳保险费，享受相应保险待遇等情况进行的核查;以及依法对定点医疗机构、零售药店、康复、辅助器具配置等医疗、工伤、生育保险服务机构(以下简称定点服务机构)履行服务协议情况进行的核查。
第三条县级以上人力资源和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构按照属地管理的原则负责医疗、工伤、生育保险稽核工作。
吉林省社会医疗保险管理局负责综合管理全省各级医疗保险经办机构的稽核工作。
医疗保险经办机构根据工作需要可以聘请会计师事务所等社会组织协助核查相关会计资料。
第四条医疗、工伤、生育保险稽核人员应当具备以下条件:
(一)坚持原则，作风正派，公正廉洁;
(二)熟悉医疗、工伤、生育保险业务及相关法律、法规，具 有大学专科以上学历，具备与稽核工作相适应的财会、审计、医学等相关知识和技能;
(三)从事医疗、工伤、生育保险工作2年以上，具有开展稽核工作相应资格。
第五条医疗保险经办机构及医疗、工伤、生育保险稽核人员开展稽核工作，依法行使下列职权:
(一)核查用人单位和个人依法进行医疗、工伤、生育保险登记，申报、缴纳相关保险费等情况;
(二)核查用人单位代扣代缴职工的医疗、工伤、生育保险费及向职工告知缴费明细的情况;
(三)核查参保人员依法享受医疗、工伤、生育保险待遇等情况;
(四)核查定点服务机构履行国家相关法律法规、医疗、工伤、生育保险相关规定及服务协议情况;
(五)核查与上述情况相关的举报、投诉事项;
(六)核查医疗、工伤、生育保险法律、法规规定的其他稽核事项。
第六条医疗、工伤、生育保险稽核人员开展稽核工作应当实事求是，客观公正，依法保守被稽核对象的商业秘密及个人隐私，为举报人保密。
第七条医疗、工伤、生育保险稽核人员有下列情形之一的，在稽核工作中应当自行回避:
(一)与被稽核单位负责人或者被稽核个人之间有亲属关系的;
(二)与被稽核单位或者稽核事项有经济利益关系的;
(三)与被稽核单位或者稽核事项有其他利害关系，可能影响稽核工作公正实施的。
被稽核对象有权以口头形式或者书面形式申请有前款规定情形之一的人员回避。
稽核人员的回避，由其所在的医疗保险经办机构的负责人决定。对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。
第八条医疗、工伤、生育保险稽核采取日常稽核、专项稽核和举报稽核等形式。
医疗保险经办机构应当制定稽核工作计划，根据工作计划实施稽核。
医疗保险经办机构对特定的对象和内容应当进行专项稽核。
对不按规定办理医疗、工伤、生育保险登记，申报、缴纳相关保险费，骗取医疗、工伤、生育保险基金或导致相关保险基金不当支出等违反社会保险法律、法规的行为，任何单位和个人有权举报、投诉。医疗保险经办机构应当及时受理并依法进行稽核。
第九条对不属于医疗保险经办机构职责范围的举报和投诉，医疗保险经办机构应当告知举报和投诉人向有权处理的部门、机构反映，或将举报和投诉材料及时移交有权处理的部门、机构处理。
对举报、投诉事项超过2年的，医疗保险经办机构可不再受理。
前款规定的期限，自举报、投诉的事项发生之日起计算;举报、投诉的事项有连续或者继续状态的，自举报、投诉的事项终了之日起计算。
第十条医疗、工伤、生育保险稽核可以采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈稽核等形式进行。
第十一条医疗、工伤、生育保险稽核内容:
(一)医疗、工伤、生育保险缴费稽核。稽核用人单位办理医疗、工伤、生育保险登记情况;参保单位申报的缴费人数、缴费基数情况;参保单位和参保个人缴纳医疗、工伤、生育保险费情况;欠缴医疗、工伤、生育保险费的单位和个人补缴情况。
(二)享受医疗、工伤、生育保险待遇人员稽核。稽核参保人员享受医疗、工伤、生育保险待遇情况;就医、购药情况;报销票据及就医资料情况;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、工伤、生育保险待遇情况。
(三)医疗、工伤、生育保险服务机构稽核。稽核定点服务机构履行国家法律法规、执行医疗、工伤、生育保险政策情况;提供医疗和配(售)药执行服务协议情况;向医疗保险经办机构申报医疗、工伤、生育费用情况;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、工伤、生育保险基金情况。
(四)国家和省规定或者人力资源和社会保障行政部门交办的其他稽核事项。
第十二条稽核人员可以通过以下方式获取与医疗、工伤、生育保险稽核工作有关的资料，有关单位和个人应当配合并如实提供:
(一)询问被稽核对象参加医疗、工伤、生育保险，申报、缴纳相关保险费，享受医疗、工伤、生育保险待遇和遵守社会保险法律、法规、相关政策等情况;
(二)查阅用人单位和个人与医疗、工伤、生育保险参保、缴费、待遇享受相关的财务报表、统计报表、账册、凭证及有关材料和证明;查阅定点服务机构的医药收费凭据、药品和医用材料购销台账、参保人员就医购药信息和病历记录等与医疗、工伤、生育保险基金支付有关的资料和证明;
(三)通过笔录、复印、录音、录像、照相和拷贝等方式收集有关资料和证据，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;
(四)就稽核事项有关问题可以向工商、民政、公安、司法、金融等管理部门和跨统筹地区医疗保险经办机构进行函证;
(五)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的其他资料。
第十三条医疗保险经办机构按下列程序实施稽核:
(一)提前3个工作日下达《稽核通知书》(见附件I)，将稽核的主要内容、工作要求、组成人员、需要准备的相关资料等事项通知被稽核对象。特殊情况下的稽核也可以不事先通知。
(二)应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的相关证件，并向被稽核对象说明身份。
(三)稽核人员询问相关人员、核查相关资料应做笔录，稽核笔录应由被稽核对象相关当事人核对无误后签字或盖章(公章或财务专用章)确认。当事人拒不签字或盖章的，要注明拒签原因。
(四)被稽核对象应承诺对所提供稽核资料的真实性和完整性负责，并签署《承诺书》(见附件2 )o
(五)被稽核对象涉嫌违反社会保险法律、法规和医疗、工伤、生育保险服务协议约定，可能会造成相关保险基金不当支出的，医疗保险经办机构可在稽核调查期间暂停相关医疗、工伤、生育保险基金的支付。
第十四条医疗保险经办机构对稽核结果按下列方式做出处理:
(一)医疗保险经办机构应当在稽核结束后S个工作日内下达《稽核告知书》(见附件3)，将稽核结果书面告知被稽核对象。发现被稽核对象存在违反社会保险法律、法规和医疗、工伤、生育服务协议约定行为的，应书面告知违法、违规、违约事实、认定依据和拟处理意见并送达。
(二)被稽核对象应在接到书面告知书后}s个工作日内提出申辩意见。逾期未提出申辩意见的视同无异议。
(三)被稽核对象对有违反社会保险法律、法规和医疗、工伤、生育服务协议约定的行为无异议或医疗保险经办机构经审议其申辩意见仍认为其存在违反社会保险法律、法规和医疗、工伤、生育服务协议约定行为的，医疗保险经办机构应据实做出稽核整改意见，下达《稽核整改意见书》(见附件4 )。
(四)被稽核对象接到《稽核整改意见书》后应在限定时间内予以改正;逾期拒不改正的，医疗保险经办机构应填报《提请行政处罚建议书》(见附件5)，报请人力资源和社会保障行政部门进行合法性审查后，按程序依法实施行政处罚。
(五)被稽核对象对稽核整改意见仍有异议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政复议或行政诉讼期间不停止《稽核整改意见书》的执行，但有管辖权的复议机关或人民法院做出停止执行决定的除外。
第十五条被稽核对象未参保或瞒报、漏报缴费基数和参保人数，造成未缴或少缴、漏缴医疗、工伤、生育保险费的，医疗保险经办机构应当责令其限期补缴，并自欠缴之日起，按规定缴纳滞纳金;逾期仍不改正的，医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户，并报请人力资源和社会保障行政部门作出划拨医疗、工伤、生育保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨相应保险费。
第十六条被稽核对象通过虚报参保人员个人缴费基数骗取医疗、工伤、生育保险待遇的，医疗保险经办机构应当责令其限
期改正;已取得不当待遇的，应限期退还。
第十七条定点服务机构违反医疗、工伤、生育保险有关法律法规、相关规定或协议约定的，医疗保险经办机构应当予以相
应处理，并责令其限期改正;造成医疗、工伤、生育保险基金损失的，应立即停止基金支付并责令退还;情节严重的可暂停、终止服务协议的执行。
第十八条参保人员丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇的，医疗保险经办机构应当立即停止待遇支付并责令退还。
第十九条以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗、工
伤、生育保险待遇的，责令其限期退还。
第二十条按照社会保险法等有关法律法规应当给予行政处罚的，报请人力资源和社会保障行政部门进行合法性审查后，依法实施行政处罚。
第二十一条医疗保险经办机构应定期向人力资源和社会保障行政部门报告医疗、工伤、生育保险稽核工作情况，接受人力资源和社会保障行政部门的监督。
第二十二条医疗保险经办机构工作人员在经办管理和稽核工作中滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守的，依法给予处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条医疗保险经办机构工作人员依法行使职权，受法律保护，任何单位、个人不得阻挠和打击报复;有阻挠和报复陷害行为的，报请有关行政部门依法行政处罚，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚。
第二十四条违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条本办法由吉林省社会医疗保险管理局负责解释。
第二十六条本办法自2011年12月1日起施行。
