松原市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

松原市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章  总  则

第一条  为提高城镇基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，根据《松原市人民政府关于印发松原市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（松政办发〔2011〕13号）等有关规定和要求，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于松原市行政区域内城镇所有用人单位和城镇居民。用人单位包括党政机关、事业单位、社会团体，各类经济主体业主及其从业人员，民办非企业单位及其职工，灵活就业人员以及上述单位中的退休人员。

第二章 城镇职工参保登记和缴费

第三条  用人单位应当自成立之日起30日内向属地医保经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《松原市医疗工伤生育保险参保单位登记手册》和《松原市医疗工伤生育保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证；  

（三）职工工资表、财务报表、劳动合同备案名册、退休人员批准退休文件；

（四）银行开户许可证、开户银行及账号。

自2013年1月1日起，医疗保险经办机构对新参保单位申报情况进行事前实地稽核，稽核完成后新参保单位方可按规定缴纳各项保险费。

第四条  灵活就业人员参保需本人携带户口本、身份证、两张彩色免冠照片办理。

第五条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第六条  用人单位及其职工按照 “统账结合”方式参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业人员按照“单建统筹”方式参加城镇职工基本医疗保险，特殊困难企业经批准可以按照“单建统筹”方式参加城镇职工基本医疗保险。

第七条  城镇职工基本医疗保险以“统账结合”方式参保的单位，以其上年度实际发生的职工工资总额为基数，个人缴费按每月实际发放的工资作为缴费基数。

第八条  城镇职工基本医疗保险以“单建统筹”方式参保的单位，缴费基数以全市上年度职工年平均工资计算。

第九条  以“统账结合”方式参保的，单位缴费比例为6%，职工个人缴费比例为2%。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

第十条  按“单建统筹”方式参保的灵活就业人员或单位，缴费比例为4.2%，不建立医疗保险个人账户。

第十一条  职工工资收入按国家统计局列入工资总额统计的项目计算。缴费基数核定标准严格按照省社会医疗保险管理局《转发劳动保障部〈关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知〉》（吉医保管字〔2006〕30号）文件执行。

第十二条  职工月缴费基数高于上年度全市职工月平均工资300%的，按300%确定缴费基数；职工月缴费基数低于上年度全市职工月平均工资60%的，按60%确定缴费基数；月工资收入无法确定的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。

第十三条  按“统账结合”方式参保单位的退休人员总数与在岗职工人数比例少于20%的，退休人员不缴纳基本医疗保险费；该比例高于20%（含20%）的，超出人员的保险费由单位按上年度全市职工月平均工资为基数，按8%的比例缴纳。

第十四条  上年度全市在岗职工平均工资以松原市统计部门公布的数据为准。

第十五条  新成立的用人单位按上月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，月工资收入无法确定的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。

第十六条  失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，按“统账结合”方式参保，按全市职工月平均工资60%确定缴费基数，享受城镇职工医疗保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

第十七条  以“统账结合”方式参保的单位按月缴纳基本医疗保险费。用人单位应在每月15日前足额缴纳本月的基本医疗保险费。逾期未缴的，停止医疗保险待遇,并按日加收当月应缴额5？的滞纳金。

以“单建统筹”方式参保的灵活就业人员和单位，按年缴纳基本医疗保险费。首次参保缴费的自参保之日起15日内缴纳当年的医疗保险费，逾期未缴的，视为终止参保，原参保手续作废。续缴医疗保险费，应在每年的11至12月缴纳下年度医疗保险费。逾期未缴的，停止医疗保险待遇并按日加收下年度应缴额5？的滞纳金。

第十八条  按“统账结合”方式参保的用人单位及其职工自参保当月起缴纳基本医疗保险费。

按“单建统筹”方式参保的灵活就业人员和单位，自参保当月起缴纳基本医疗保险费。

第十九条  全市各类流动就业人员和工作调动的职工转移接续医疗保险关系，在6个月内办理的，视同连续参保。参保关系接续超过6个月的，原缴费年限和间断缴费的时间不计入累计缴费年限。

本统筹地区以外6个月内办理参保关系转移接续的，享受我市参保政策，原实际参保缴费年限计入累计，超过6个月的，原缴费年限不予接续。

第二十条  以“统账结合”方式参保的单位及其职工未按时足额缴纳医疗保险费的，从欠费月16日起其在职职工及退休人员暂停享受医疗保险待遇。欠费时间在6个月以内的，补缴欠费后，从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇；欠费时间超过6个月的视为中断参保，再次参保时须按规定补缴中断期间的医疗保险费及其滞纳金，并从补缴之日起设立同样期限的医疗保险待遇等待期，中断缴费和等待期期间发生的医疗费用不予支付。

第二十一条  按“单建统筹”方式参保的灵活就业人员和单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费之日起暂停医疗保险待遇。欠费时间在6个月以内的，补缴欠费后，从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间支付的待遇不得超过补缴的基本医疗保险保险费（不含滞纳金）；欠费时间超过6个月的视为中断参保，接续参保时须按规定，补缴中断期间的医疗保险费及其滞纳金，并从接续之日起设立同样期限的医疗保险待遇等待期，中断缴费和等待期期间发生的医疗费用不予支付。

第二十二条  用人单位及其职工和灵活就业人员补缴欠缴的基本医疗保险费，补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。

第二十三条  用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的,接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，补缴欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。    

第二十四条  用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。

第二十五条  参加“统账结合”的单位，参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年、女满25年（含视同缴费年限）。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。自2001年1月1日后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本实施细则实施后，参保人员实际累计缴费年限不能少于15年。达到上述条件退休后，个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。实际累计缴费年限累计不满15年的，参保单位以上年全市职工月平均工资为基数按8%比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二十六条  参加“单建统筹”的灵活就业人员和单位，最低实际累计缴费年限为男25年，女20年。

第二十七条  参加“统账结合”的参保单位，参保人员在年度内按法定程序办理退休的，用人单位应凭参保人员退休审批手续及时到参保地医保经办机构办理在职转退休人员基本医疗保险待遇手续，符合享受城镇职工基本医疗保险退休待遇的参保人员，当月缴纳基本医疗保险费的标准和个人账户计入标准不做变更，从次月起个人不再缴纳基本医疗保险费，并变更计入个人账户标准。

第二十八条  参加“统账结合”的参保单位，参保人员退休时未达到基本医疗保险累计缴费和实际缴费年限的补足最低缴费年限后，退休人员总数与在岗职工总人数比例高于20%（含20%）的，超出人员的保险费由单位按上年度全市职工月平均工资为基数，按6%的比例缴纳。

第二十九条  补缴的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再按比例划入个人账户。

第三十条  从其他统筹地区转入本市参加城镇职工基本医疗保险的人员，其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。达到法定退休年龄时，缴费年限须达到本市规定年限，且在本市的实际缴费年限应不少于5年，方可享受退休人员医疗保险待遇。

第三十一条  本细则实施前已经享受退休人员医疗保险待遇的及2005年10月1日前参加“统账结合”医疗保险的，不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费。

第三十二条  本细则实施后新参保单位的退休人员，须按照缴费年限的规定，由所在单位按参保时执行的社会平均工资为缴费基数，8%为缴费比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。

第三章 城镇居民参保登记和缴费

第三十三条  普通居民（不含学生、儿童、低保户、残疾人）参保时必须持本人身份证、户口簿等有效证件，登记参保后15日内按规定标准缴纳医疗保险费，按自然年度（每年1月1日至12月31日）一次性缴纳个人承担的居民医疗保险费，城镇居民参保后的每年11-12月份缴纳下一年度费用。

第三十四条  在校学生、儿童参加城镇居民基本医疗保险由所在学校、幼儿园统一在每年的9月1日前办理参保手续，各学校、幼儿园协助经办机构做好在校学生参保登记和保险费的代收代缴工作，代缴保险费必须在9月30日前缴到医保经办机构开户银行。

第三十五条  新生儿入园前可办理城镇居民基本医疗保险，按普通居民标准办理参保手续、缴费和享受医疗保险待遇。

第三十六条  市辖区城镇低保户、残疾人由各级民政部门、残疾人联合会每年1月15日前将审核确认后的低保户、残疾人的信息传给医疗保险经办机构，经办机构对民政、残联提供的低保户、残疾人信息确认后，双方共同填写《松原市低保户、残疾人参加城镇居民医疗保险信息审核表》一式两份，双方各存一份。

第三十七条  每年新增的低保户和新办理残疾证的残疾人必须到医保经办机构办理参保手续，未办理参保手续的低保户、残疾人不能享受居民医疗保险待遇，取消低保户待遇人员须在取消低保户待遇起3个月内到医保经办机构办理接续保险手续，3个月内未办理续保手续的，重新办理居民参保。

第三十八条  居民基本医疗保险费由政府补贴和个人缴费构成，个人缴费标准按照每年出台的政策文件执行，缴费年限以年度为单位，不缴费，不享受待遇，参保后城镇居民超过3个月未缴纳下一年度医保费的重新办理参保。

第四章  城镇职工个人账户建立与使用

第三十九条  按照“统账结合”方式参加城镇职工基本医疗保险的人员建立个人账户。

第四十条  个人账户资金的构成

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费30%划入个人账户。其中：45周岁以下人员为本人缴费基数的1.2%，45周岁以上人员（含45周岁）为本人缴费基数的1.6%，退休人员为本人退休工资的3.8%。

第四十一条  个人账户的使用范围

（一）定点医疗机构发生的普通门诊及门诊慢性病费用；

（二）定点零售药店发生的购药费用；

（三）异地人员在居住地发生的普通门诊和药店购药费用。

第四十二条  个人账户由参保地医保经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准按月划入，用人单位欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。

第四十三条  个人账户使用社会保障卡（医保IC卡）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。

参保人员的社会保障卡（医保IC卡）丢失或损坏，应及时向参保地医保经办机构挂失，并按规定办理补卡手续。挂失前其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人负责。

第四十四条  个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。

第四十五条  按规定办理异地居住就医登记备案手续人员，其个人账户资金，由医保经办机构于当年12月15日至次年1月5日，对异地期间产生的医院门诊或药店购药费用凭有效票据进行个人账户资金冲减并支付给本人。

第四十六条  职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。

第四十七条  职工基本医保关系终止的，个人账户余额一次性支付给本人。

第四十八条  参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明、医保证、社会保障卡（医保IC卡）到参保地医保经办机构办理注销手续，个人账户的结余资金一次性支付其法定继承人。

第五章  城镇职工参保待遇支付和结算

第四十九条  起付线标准：在职人员在本市辖三级医院的住院起付线标准为600元，二级医院起付线标准为400元，一级医院起付线标准为300元，社区医疗卫生服务中心和乡镇卫生院起付线标准为200元，经批准转往外地医院起付线标准为800元。退休人员起付标准比照在职职工降低100元。

第五十条  最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为6万元。

第五十一条  乙类药品自付比例：使用乙类药品目录的，先由个人负担10%，然后再按规定的比例报销。

第五十二条  特检特治自付比例：特检特治项目先由个人负担20%，然后再按规定比例报销。

第五十三条  报销比例：起付线标准以上封顶线以下的，本市三级医院由统筹基金支付80%，二级医院由统筹基金支付85%，一级医院和社区（乡镇卫生院）医院由统筹基金支付90%，经批准转往外地治疗的报销比例为75%，退休人员统筹基金支付比例按就医等级比照在职职工上调两个百分点。

第五十四条  门诊慢病在职、退休人员统筹基金支付比例均为55%。

第五十五条  城镇职工待遇享受期

（一）以“统帐结合”方式参保的单位职工，自参保当月起设1个月等待期，等待期满后方能享受待遇。

（二）按“单建统筹”方式参保的灵活就业人员自参保当月起设9个月等待期，等待期满后方能享受待遇。

第六章  城镇居民参保待遇支付和结算

第五十六条  起付线标准：本市辖三级医院的住院起付线标准为600元，二级医院起付线标准为400元，一级医院起付线标准为300元，社区医疗卫生服务中心和乡镇卫生院起付线标准为200元，经批准转往外地医院起付线标准为800元，在校大中小学生、儿童不设起付线。

第五十七条  最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为6万元。在校大中小学生、儿童统筹基金支出最高支付限额8万元。

第五十八条  乙类药品自付比例：使用乙类药品目录的，先由个人负担10%，然后再按规定的比例报销。

第五十九条  特检特治自付比例：特检特治项目先由个人负担20%，然后再按规定比例报销。

第六十条  报销比例：起付线标准以上封顶线以下的，三级医院由统筹基金支付60%，二级医院由统筹基金支付65%，一级医院和社区（乡镇卫生院）医院由统筹基金支付70%，经批准转往外地治疗的报销比例为60%。在校大中小学生和儿童发生意外伤害门诊治疗发生的医疗费用按住院标准报销，在校大中小学生和儿童患白血病、尿毒症、恶性肿瘤等重大疾病的按85%报销。

第六十一条  城镇居民待遇享受期

（一）新参保的城镇居民（包括低保户、残疾人、新生儿）设3个月等待期，等待期满后方能享受待遇。低保户取消低保待遇后不再享受医疗保险待遇，重新接续参保时不再设等待期。

（二）在校大中小学生、儿童不设等待期，待遇享受期为每年的9月1日至次年8月31日止。

第六十二条  城镇基本医疗保险统筹基金支付范围，严格按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》执行。

第六十三条  全市医疗保险定点医疗机构全面实行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费的复合式付费方式。定点医疗机构和定点零售药店统一结算时间和结算程序。

第七章  就医管理

第六十四条  省内转诊转院及省内异地就医按照省社会医疗保险管理局有关省内异地就医管理规定执行。

第六十五条  因探亲、出差在统筹区以外突发心梗、脑血管意外等重大疾病，应在入院后72小时内由代理人持单位证明，填写《急诊备案表》，经职工单位和医疗机构盖章确认，医保经办机构录入微机审批后方可生效。

第六十六条  在统筹区内，因单位欠费、网络故障等原因造成职工不能刷卡结算时，由医院医保科24小时内（节假日顺延）填写《手工入院申请表》，并说明原因，经医保经办机构审批后适时在定点医疗机构结算。 城镇居民（低保户除外）、学生、个体参保者、并轨企业参保者欠费期间，不享受医保待遇。缴纳医保费生效标志以医保卡开通为准。生效之后办理住院划卡，享受医保待遇。生效之前的医疗费用由个人负担。

第八章 大额补充医疗保险

第六十七条  参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人员都必须同时参加大额补充医疗保险（本实施细则第十六条规定的失业人员可不参加），按时足额缴纳大额补充医疗保险费。

第六十八条  城镇职工大额医疗保险缴费暂定为每人每月12.5元。按“统账结合”方式参保的单位，单位缴纳10.5元，个人缴纳2元（含已享受退休待遇人员）。与城镇职工基本医疗保险同时缴纳，以“统账结合”方式参保的单位，个人应缴部分由用人单位代扣代缴。按“单建统筹”方式参保的，与基本医疗保险费同时缴纳大额医疗保险费，每人每年150元。

第六十九条  参加城镇基本医疗保险的人员需终生缴纳大额医疗保险费。待遇等待期按城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险待遇等待期执行。   

第七十条  职工大额医疗保险最高支付限额及报销比例：职工大额补充医疗保险最高支付限额为15万元，报销比例如下：统筹基金最高支付限额以上1元—60000元段，按85%（转外三级医院80%）的比例报销，60001元—150000元段，按90%（转外三级医院85%）比例报销。患者因器官移植、尿毒症肾透析、恶性肿瘤等疾病超过补充医疗保险给付起点以上部分的医疗费用，按95%比例报销。

第七十一条  城镇居民大额医疗保险最高支付限额及报销比例：城镇居民大额补充医疗保险最高支付限额为10万元，报销比例为80%。

第九章 定点医疗机构管理

  第七十二条  市人力资源和社会保障部门负责全市医疗保险定点单位资格确认和综合管理工作，定期组织开展对全市医疗保险定点单位服务质量检查和年审工作。

  第七十三条  各级人力资源和社会保障部门按照《松原市医疗保险定点医疗机构定点零售药店考核方案》（松人社发〔2012〕84号）的有关要求，组织开展对区域内定点医疗机构和定点零售药店服务量化考核工作，并将考核结果作为年终结算的依据。

  第七十四条  各级医疗保险经办机构负责统筹区域内定点单位的日常管理，并建立管理日志、监督检查档案。

  第七十五条  各级医疗保险经办机构按照《吉林省医疗保险监督管理办法》、《吉林省医疗保险服务医师管理办法》、《双方协议》等有关规定对医疗机构进行监督管理，规范监督管理行为。

第十章 基金管理和监督

  第七十六条  城镇基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。

第七十七条  城镇基本医疗保险基金实行统一的预决算制度、财务会计制度，按《关于进一步规范全省医疗工伤生育保险基金会计核算工作的通知》（吉医保办字〔2012〕67号）规定，设置会计账套及会计科目。

第七十八条  建立市级统筹调剂金制度。市直和各县（区）在统筹基金中按比例提取统筹调剂金，由市医疗保险管理局统一管理。

（一）市级统筹调剂金的提取和上解比例起步阶段暂按年度征收计划的10%提取和上解。

（二）市级统筹调剂金实行分账管理，限额调剂。分账管理即：在各县（区）财政足额缴费的前提下，归集的调剂金用于支付当年统筹基金支出不足部分。由于各县（区）财政未足额缴纳医疗保险费致使当年统筹基金超支，其超支部分先由财政补足应缴部分，支付后仍不足的，由调剂金进行补充支付，但补充支付总额不得超过本统筹地区所上解的调剂金总额。

（三）县（区）针对财政历年欠缴的医疗保险费要制定具体的补缴计划，并在三年内补齐所欠资金。

第七十九条  建立健全基金预警制度，各经办机构统一按照《关于建立健全吉林省医疗工伤生育保险基金风险预警制度的意见》（吉医保字〔2012〕13号）文件精神，建立健全基金风险预警制度。 

第八十条  各级财政部门要加强对城镇基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的正常运行。

第八十一条  各级医疗保险经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级人力资源和社会保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。

第八十二条  医疗保险经办机构要建立健全内控制度，稽核工作制度，强化稽核职能。

第八十三条  医疗保险经办机构每年都要对参保单位和个人申报医疗保险的参保人数、缴费基数、缴费情况等进行实地稽核，实地稽核人数要达到参保人数的20%以上，同时要对定点医疗机构、定点零售药店服务协议履行情况及经办机构内部进行稽核，尤其要对涉及基金收、支经办业务的高风险环节进行重点稽核。

第八十四条  医疗保险经办机构对参保单位、定点医疗机构、定点零售药店进行实地稽核时，参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应予以配合，不得推诿，对不配合、故意推诿的，将视情节轻重，给予通报批评。

第八十五条  医疗保险经办机构对被稽核单位存在的违反医疗保险法律法规和相关规定的行为，有权予以制止，并按具体情况做出处理决定，对拒不改正的，医疗保险经办机构报请人力资源和社会保障部门依法处罚。

第十一章 信息系统管理

第八十六条  医疗保险“三个目录”、缴费及支付待遇标准、支付制度改革相关政策等信息由市医疗保险管理局统一维护。

第八十七条  市级统筹信息系统硬件设施由市人力资源和社会保障局统一管理，因不可抗拒因素造成硬件损坏其维修费用由市、县（区）共同承担。

第八十八条  随着业务不断发展、更新或升级信息系统软件所发生的费用由市、县（区）共同承担。

第十二章 附则

第八十九条  以“统账结合”方式参保的单位，参保职工缴费基数按上年度全市职工月平均工资300%和60%确定的，在每年的7月份进行调整，调整标准按松原市统计部门发布的最新职工月平均工资确定。

第九十条  统筹区内各县（区）执行上年全市职工月平均工资时设立过渡期。过渡期内按县（区）现定标准执行。

第九十一条  因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级政府协调解决。

第九十二条  本细则由市人力资源和社会保障局负责解释，自2013年1月1日起实施。