关于印发《松原市城镇基本医疗保险市级统筹 实施细则》的调整和补充意见的通知

松人社通字〔2014〕47号                                

关于印发《松原市城镇基本医疗保险市级统筹

实施细则》的调整和补充意见的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店：

  为确保医疗保险市级统筹持续顺畅运行，根据吉林省人社厅、财政厅、民政厅《关于2014年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知》（吉人社联字〔2014〕8号）、市政府《关于进一步推进城镇基本医疗保险政策落实有关工作的通知》（松政办发〔2014〕18号）精神和中共松原市委党的群众路线教育实践活动领导小组的通知要求，结合松原实际，经市人力资源和社会保障局认真征求意见和讨论研究并报省厅审核同意，现将《松原市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》（松人社发〔2013〕4号）有关政策调整和补充意见通知如下。

 一、积极推进市级统筹工作落实，务实研究解决统筹医保基金征缴问题，努力提高医疗保险的保障能力，全面落实参保对象的医保待遇。

 二、强化医保基金依法征缴工作，市、县(市、区)职工缴费基数统一执行上年度松原市在岗职工平均工资标准。

 三、统筹区内各类流动就业人员和工作调动的职工转移接续医疗保险关系，在6个月内办理的视同连续参保，补缴欠费期间的医疗保险费及其滞纳金后，从补缴的次日起恢复享受基本医疗保险待遇；参保关系接续超过6个月未办理的，参保人员可自行选择两种接续方式中的一种接续参保关系（一种是只接续城镇职工基本医疗保险原实际累计缴费年限，另一种是按规定补缴中断期间欠缴的医疗保险费及欠费期间产生的滞纳金后原实际累计缴费年限计入累计），并从接续之日起设立和新参保人员同样期限的医疗保险待遇等待期，中断缴费和等待期期间发生的医疗费用不予支付。

 四、跨统筹区各类流动就业人员和工作调动的职工，需按规定办理医疗保险新参保和关系转移接续。本通知下发前已办理相关业务的按原政策规定执行。

 五、参保人员在接续医疗保险关系时，缴费年限发生重复的，重复时间段的缴费年限由参保人选择按一段计算，不重复累计。

 六、按“统账结合”方式参保单位的退休人员总数与在职职工人数比例少于20%，退休人员不缴纳基本医疗保险费；该比例高于20%（含20%）的，超出人员的保险费由单位按上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按8%的比例缴纳。参保人员退休时未达到基本医疗保险实际累计缴费年限，在办理手续时已足额补缴差额的参保人员，不再计入该比例计算。本规定之前已办理的，按原政策执行。

 七、全市城镇居民成年人年缴费标准统一提高到510元，个人缴费提高到190元；60周岁以上老年人个人缴费调整为100元。今后将依据上级文件并根据实际需要适时进行调整。

 八、城镇居民参保审核录入后需在15日内办理银行缴费，超过15个工作日未缴纳医保费的需重新办理参保手续。每年11-12月份缴满下一年度医疗保险费，欠费超过6个月视为中断参保，再次参保要重新办理相关手续，同时设3个月享受医疗待遇等待期。中断缴费和等待期期间发生的医疗费用不予支付。

 九、学生缴费应由教育部门统一组织，具体办法由医保经办部门商教育部门确定，待遇享受期限为每年的9月1日至次年8月31日。参保大中小学生、儿童因无责任人意外伤害发生的当天门诊医疗费，按住院政策标准支付。

 十、城镇职工基本医疗保险最高支付限额以内实行分段计入累计，即3万元以下（含3万元）按原报销比例执行；3万以上至6万元（含6万元）在原报销比例基础上增加5%。

 十一、城镇职工、居民医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目和服务设施项目（原特检特治项目）费用先由参保人员个人自付，按省里统一要求个人自付比例由20%调整为10%。

 十二、按照《关于2014年城镇居民基本医疗保险相关政策调整的通知》（吉人社联字〔2014〕8号）要求，统一调整全市居民医疗保险相关待遇标准（详见附表）。

 十三、参加城镇居民医疗保险人员经批准转外地治疗的住院医疗费，报销比例按我市三级定点医疗机构和费用分段支付比例降低10%，起付线增加200元（详见附表）。

 十四、全市统一将原居民大额补充医疗保险并入居民基本医疗保险，合并后年度最高支付限额统一提高到16万元。

 十五、建立居民大病保险制度，筹资标准为每人每年30元，从当年的居民医保基金收入中提取。居民大病起付标准为9600元，年度最高支付限额为30万元。以上政策标准将根据省里统一政策适时调整。

 十六、将血液及血液成分纳入部分特殊疾病报销范围（医保类别为乙类），主要包括：

（一）原发性、继发性血液成分（包括各种血细胞成分和血浆成分）减少性或缺乏性疾病的急救（人血白蛋白按原限定条件执行）；

（二）血液恶性肿瘤（白血病）急诊和抢救治疗；    

（三）其它原因造成血液内环境失衡或紊乱进而危及生命所进行的急救治疗。

 十七、参保人员申请并经医保经办机构同意后，异地安置在统筹区外的参保人员，因血液透析、门诊放化疗所发生的门诊治疗费用，纳入统筹支付范围。

 十八、将灵活就业参保人员所发生宫外孕、葡萄胎、妊娠高血压综合症纳入基本医疗保险支付范围，享受医疗保险待遇。

 十九、参加职工基本医疗保险（含灵活就业参保人员）符合长期异地居住条件的人员均可按规定申报异地就医备案。

 二十、因探亲、出差等在统筹区以外突发心梗、脑血管意外、急诊外伤、急腹症、急性过敏、呼吸困难、异物入体等医师认为合乎急诊抢救的疾病，于就医7日内持急诊诊断证明、入院记录等到参保地医疗保险经办机构申报。并填写《急诊备案表》，经职工单位和就诊医院盖章后，由参保地医疗保险经办机构审核同意录入微机生效。未经参保地医疗保险经办机构备案并同意的住院费用，医疗保险基金不予支付。

 二十一、因本地医疗设备及水平的限制，不能对参保人作出明确诊断或治疗的，由所在地定点医疗机构转往外地的定点医院，须按“逐级转出、先市内后市外、先省内后省外、因病施治、合理用药”的原则办理转诊转院手续。具体办理流程由市医保经办机构制定。

 （一）参保人已明确诊断为“急性传染病、麻风病、精神病、外伤性截瘫、晚期恶性肿瘤”，原则上不得转往省外医院。

 （二）参保人办理转诊转院时，各定点医疗机构要对转出人员情况做详细了解，确认符合转诊转院条件的，方可同意转出。由于定点医疗机构的原因，导致不符合转诊转院条件的医疗费用，由申请转出的定点医疗机构负责。

 （三）转诊转院需经参保地医疗保险经办机构批准，未经参保地医疗保险经办机构核准自行转出的参保人员，其在外地发生的一切费用，医疗保险经办机构不予支付。

 （四）转诊转院时间一般不得超过30天，如30天内中途结账的，视为当次转院申请结束。因病情需要必须延期的，应及时与参保地医疗保险经办机构联系办理手续，未经参保地医保经办机构批准的住院费用，医疗保险经办机构不予支付。

 （五）转诊转院到省内的，按照《吉林省医疗生育保险省内异地就医即时结算经办规程（试行）》（吉医保字〔2013〕7号）执行。

 二十二、“两定”单位月结算时限为上月的26日至当月25日；年末清偿报送对账单截止次年1月10日。逾期不报送视为放弃。

 二十三、医保付费方式全面实现总额控制，落实基金预算和谈判机制，将医疗费用支出的增长幅度控制在基金收入增长的范围内，最大限度发挥医保基金的保障功能和作用。

 二十四、建立基金运行风险预警制度。严格按照国家、省厅的规定和要求，建立基金运行风险预警制度。基金出现风险时要及时研究，快速进行反应，并及时向当地政府和上级部门报告。

 二十五、各级医疗保险经办机构统一使用运行维护平台对信息系统进行完善，不得擅自更改系统设置，确保系统安全运行。

 二十六、各级医疗保险经办机构按所属行政区域和市、区明确的管辖范围与“定点”单位签定《服务协议》，并实施日常监督管理。同时也应根据业务情况对在行政区域以外发生费用的定点单位实施有针对性的监管和处理。要加强对医保服务的监督和管理，积极开展医疗服务网络监控体系建设，注重完善监控各项建设和管理工作，努力实现全市医保服务实时监控。

 二十七、积极参与县级公立医院综合改革涉及的医保工作，切实做好医疗服务价格调整有关政策落实，强化管理，优化服务。

 二十八、严格规范制度建设。市级统筹后各县（市、区）严格执行全市统一的医保政策，各县（市、区）原则上不得自行制定基本医疗保险政策。市里制定出台或调整完善医疗保险政策将报送上级主管部门审核、备案。

  以上政策自2014年9月1日起执行。原《松原市城镇基本医疗保险实施细则》（松人社发〔2013〕4号）以及其他文件中涉及的相关内容，以本通知为准；本通知未涉及的政策，仍按照《松原市城镇基本医疗保险实施细则》以及其他文件执行。

附件：城镇居民医疗保险政策标准调整明细表

                              松原市人力资源和社会保障局

                                  2014年8月28日

附表：

城镇居民医疗保险政策标准调整明细表